גניקולוגיה    Gynecology          

מערכת המין הנקבית והזכרית

א. סיפורי מקרה

1. ספורטאית לשעבר, בת 32, נשואה 4 שנים לא מצליחה להיכנס להריון. בזמן שעסקה בספורט שמה לב כי המחזור החודשי פסק אך המאמנת אמרה שזה בגלל המאמץ הגופני והנפשי.

 מאז שהתחתנה איננה עוסקת בספורט תחרותי  והמחזור החודשי חזר בצורה מסודרת.

·          לאחר לימוד הנושא קרא שוב את סיפור המקרה וענה על השאלות .

אלו שאלות עולות מקריאת סיפור המקרה ?

הצעה לשאלות אפשריות (ניתן להוסיף שאלות נוספות שמועלות ע"י התלמידים).

1. כיצד יכולה הפעילות הגופנית המוגברת להשפיע על המחזור החודשי?
2. כיצד יכול הלחץ הנפשי הנובע מהתחרותיות להשפיע על המחזור החודשי?

    2. תאור מקרה של Amenorrhea     משנית: בת 27, לאחרונה הפסיקה גלולות, ולמרות זאת פעילות הציר ההורמונאלי לא חודש ולא הופיע מחזור חודשי. לעומת זאת הופיעה הפרשה דמוית חלב מהשד. בבדיקת דם  נמצא שרמות הפרולקטין היו גבוהות פי 7 מהנורמה.

1.  
   • אלו שאלות עולות מקריאת סיפור המקרה ?

הצעה לשאלות אפשריות (ניתן להוסיף שאלות נוספות שמועלות ע"י התלמידים).

1. מה הרכב הגלולה ומה עקרון השפעתה?

    2. כיצד משפיעה הגלולה על רמת הורמוני המין?

3. מדוע מופיע מחזור חודשי לאחר הפסקת לקיחת גלולות?

4. מתי ומדוע מופיעה הפרשת חלב אצל האישה?

5.  מהו הפרולקטין, מתי הוא משפיע באופן פיזיולוגי?

מהו התפקיד המיוחד של המערכת הגניקולוגית?

כל מערכות הגוף נועדו לשמר את הגוף. המערכת הגניקולוגית נועדה לשמר את המשך קיום מין האורגניזם.

ב.      תכני לימוד עיקריים:

א.    אנטומיה של אברי המין הזכריים

1. האשך הגונדה הזכרית: שני תפקידיה יצירת הגמטות הזכריות ויצירת הורמוני המין הסטרואידליים הזכריים. מבנה האשך ויותרת האשך       (Testis & Epididymis)     ומבנה שק האשכים      (Scrotum)

    2. צינור הזרע, שלפוחיות הזרע, הערמונית ובלוטות בולבו-אורתרליות   Vas deferens, seminal vesicles, prostate gland, bulbo-urethral glands)    ) תרומתן לנוזל הזרע.

3. מבנה הפין       (Penis)     .

ב.     הורמוני המין ופיזיולוגיה של אברי המין הזכריים

1. יצירת תאי הזרע באשכים, הבשלת תאי הזרע,               (Spermatocyte, spermatogenesis)      השפעת הורמוני המין והורמוני ההיפותלמוס וההיפופיזה על היווצרות תאי הזרע    .      

2    . הרכב נוזל הזרע        (Sperm)

3    . יצירת טסטוסטרון     (Testosterone)     והשפעותיו בגונדות ועל הגוף, ויסות הפרשתו.

ג.      אנטומיה של אברי המין הנקביים

1. השחלה הגונדה הנקבית: שני תפקידיה יצירת הגמטות הנקביות ויצירת הורמוני המין הסטרואידליים הנקביים. מבנה השחלות והחצוצרות       (Ovaries, uterine tubes)

2    . מבנה הרחם והנרתיק       (Uterus, Vagina)

    3    . מבנה אברי המין החיצוניים      (Vulva)      .

ד. הורמוני המין והפיזיולוגיה של אברי המין הנקביים

 יש ללמד את מבנה ומיקום של הבלוטות האנדוקריניות, ההורמונים המופרשים ,מנגנון הפעולה וההיזון החוזר (משוב חיובי ושלילי).

ציר הורמוני המין כולל:

1.                    ההיפותלמוס מפריש הורמון מעורר גונדוטרופינים (Gonadotropin Releasing Hormone     GnRH,     )   

2.                    בתגובה מפרישים התאים הגונדוטרופיים בהיפופיזה ,באדנוהיפופיזה , שני הורמונים: (Follicle     Stimulating Hormone (FSH     ו- (Luteinizing Hormone (LH    . הורמונים אלה נקראים יחדיו הגונדוטרופינים, ופועלים על הגונדות (השחלות והאשכים).

3.                    השחלה והאשך כבלוטה אנדוקרינית     (Ovary, testis)     מפרישה את הורמוני המין הסטרואידליים: אסטרוגן, פרוגסטרון וטסטוסטרון בהתאמה, אסטרוגן ופרוגסטרון      (Estrogen & progesterone)    : יצירה, מחזוריות ההפרשה, ההשפעה על איברי המטרה והויסות .

4.                    הציר ההורמונאלי הנשי הוא מחזורי. המחזור החודשי ( Menstruation    )  -ביוץ,  יצירת הגופיף הצהוב,     )          (Corpus luteum, ovulation     חשיבות ה-FSH       וה-  LH     בציר זה.

5.                    ציר פרולקטין (LTH    ) עיקר פעולתו באישה הוא לאחר הלידה, פועל על השד ומאפשר ייצור חלב להנקת התינוק. בנוסף הוא מדכא את ציר הורמוני המין ומונע בכך הופעת מחזור חודשי באישה  בזמן ההנקה. יתר פעילות של ציר זה גורמת להפרעות בתפקוד המיני בשני המינים, בגלל השפעתו המדכאת של פרולקטין על ציר הורמוני המין. השפעה זו מופיעה  גם בתקופת גיל המעבר.

6.                    מנגנון הפעולה של הגלולות למניעת הריון. הגלולה שאחרי. מנגנון פעולה וסכנות.

7.                    גיל הבלות - סיבות ושינויים בציר ההורמונאלי.

ה. השפעות הורמונאליות נוספות

1. תחילת ההתבגרות המינית.

2. פעילות, יתר-פעילות ותת פעילות בלוטות המין כאברים אנדוקריניים.

3. מעורבות האדרנל בהתבגרות המינית ובהפרעות בציר הורמוני המין.

ו.השד  Breast

1.        מבנה

2.        תפקוד

ז.הריון Pregnancy

1.                    הפריה (   fertilization) - הזרע חודר לרחם, מתקדם ונכנס לתוך החצוצרות במקביל מתרחש תהליך הביוץ בו הביצית עוברת מהשחלה לחצוצרה.הפגישה בין הביצית ותא הזרע מתרחש בשליש החיצוני של החצוצרה. הזרע חודר לביצית,מפרה אותה וזהו תהליך ההפריה: מיזוג של ביצית עם תא זרע. התא הראשון של העובר שנוצר בעקבות ההפריה נקרא זיגוטה הוא מכיל את החומר התורשתי של הזכר והנקבה ובזיגוטה מתחילה חלוקת תאים מואצת.  כאשר ביצית מופרית ע"י תא הזרע - מתחיל ההיריון. הביצית המופרית מתחילה לנוע מהחצוצרה אל הרחם במשך כשבוע ושם היא משתרשת ומתפתחת לעובר.

 2. התפתחות העובר-. הביצית המופרית שמהווה תא אחד מתחלקת שני תאים, ואלו ממשיכים  להתחלק במהירות  לארבעה תאים, שמונה תאים וכן הלאה. תוך שלושה שבועות מגיעה הביצית המופרית, מגודל התחלתי מיקרוסקופי  עד להיווצרות חלל המאוכלס כולו בתאים. חלק מהתאים מתפתחים לשלייה, וחלק מהתאים מתפתחים לגוף העובר ולמעטפותיו. התפתחות העובר נמשכת 38 שבועות מרגע ההפריה (או 40 שבועות מיום הווסת האחרונה של האישה). במשך תשעה חודשים ממשיכים התאים להתחלק, להתמיין ולהתארגן.

עובר האדם עובר שני שלבי התפתחות עיקריים המחולקים לשלבי משנה:

א. שלב ה Embryo, מההפריה ועד תום השבוע השמיני להיריון.

ב. שלב ה Fetus, מתום השבוע השמיני ועד תום ההיריון.

נהוג לחלק את תקופת התפתחות העובר באדם לשלושה שלישים:
1. בשלושת החודשים הראשונים - נוצרים רוב האיברים הפנימיים . ראשונה מתפתחת מערכת העצבים. כעבור כארבעה שבועות - הלב מתחיל לפעום. בהמשך מתפתחות שאר המערכות - עיכול, נשימה, הפרשה, שרירים ואיברי הרבייה. בסוף השליש הראשון - מביצית שקוטרה כעשירית המילימטר מתקבל עובר באורך שישה ס"מ במשקל - 14 גרם.
2. במהלך השליש השני להריון - מתפתחים האיברים ומקבלים את צורתם הסופית. לדוגמא, האצבעות אשר נוצרו כבר קודם לכן-  נוצרות בהן הציפורניים בקצותיהן. פלומה רכה מתחילה לכסות את גוף העובר (הפלומה נושרת בסוף ההיריון), העובר מתחיל לנוע: לקפוץ, לבעוט ואפילו לעשות גלגולים. בשבוע ה- 24 אורכו של העובר מגיע ל- 32 ס"מ. אם הוא ייוולד בשלב זה, יהיו סיכוייו לשרוד כ- 50% בלבד, משום שמוחו עדיין לא הושלם, והוא אינו יכול לבקר פעולות חשובות כמו, למשל, נשימה ושמירה על חום הגוף.
3. בשליש האחרון של ההיריון - הריאות מבשילות, העצמות מתחילות להתקשות והעור הופך משקוף לאטום. העובר צובר מתחת לעור מאגר של שומן מסוג מיוחד - שומן חום. שומן זה יעזור לו לשמור על חום גופו מחוץ לרחם. קיימת גדילה ולהכנה לקראת חיים עצמאיים. בלידתו שוקל הוולד בממוצע כשלושה ק"ג ואורכו כ- 52 ס"מ

2 מצגות: הפריה , הריון והתפתחות העובר                                     http://ict-agribioed.huji.ac.il/ictportal/reproduction/docs/student/human_fert_embryo.ppt                    

http://go.ynet.co.il/interactiveclass/Projects.aspx?Project=1162&cat=1063

3. השלייה    (Placenta)- מתפתחת בתוך הרחם בעת ההיריון, ובאמצעותה מחובר העובר אל דופן הרחם. תפקיד השליה הוא לספק לעובר מזון וחמצן ולסלק ממנו את חומרי הפסולת. הדבר מתאפשר בגלל הקרבה בין מערכת הדם של האם לזו של העובר בתוך השליה. השליה מתפקדת גם כבלוטה המפרישה גונדוטרופין כוריוני אנושי (HCG) , פרוגסטרון ואסטרוגנים המווסתים את ההיריון. השליה מתנתקת מן הרחם ונפלטת מן הגוף תוך שעות אחדות לאחר הלידה.

4. תפקיד    human chorionic gonadotropin  (HCG) – זהו הורמון פפטידי המיוצר על-ידי השליה במהלך ההיריון.  תפקידו של ההורמון לשמור על פעילותו של הגופיף הצהוב ע"י כך שהוא מגרה אותו לייצר פרוגסטרון ומעט אסטרוגן שתפקידם לשמור על המשך ההיריון: הם מעבים  את רירית הרחם לקליטת הביצית המופרית, מונעים את מחזור הווסת חיוניים להפריית הביצית וההתפתחות המוקדמת של העובר. כמויות גדולות שלו מופרשות בשתן, וזהו הבסיס לבדיקות הריון.

ח. קליניקה

בכל אחת מהמחלות יש לכלול: הגדרה של המחלה, אפידמיולוגיה, אטיולוגיה, סימנים וסימפטומים, פתופיזיולוגיה, דיאגנוזה, טיפול, סיבוכים, מניעה .
          

1  הפרעות וסת:

 א. תסמונת טרום וסתית  ( (Pre-menstrual syndrom סימנים (עצבנות, כאבי-ראש, דיכאון, נפיחות הרקמות).

ב.. כאבי מחזור – Dysmenorrhea.

ג. Amenorrhea  אי הופעת ווסת. סיבות ל -  Amenorrhea ראשונית (בעיות כרומוזומליות, בעיות בציר ההורמונאלי, בעיות אנטומיות עובריות) ו Amenorrhea  - משנית (לאישה היה בעבר ווסת. סיבות: קושינג, פרולקטינומה, רזון קיצוני, תת פעילות בלוטת התריס)

 (יש לחזור אל סיפור המקרה).

ניתוח סיפור מקרה מס. 2: בתוצאות הבדיקה נמצאה מיקרואדנומה (גידול שפיר זעיר באדנו היפופיזה) המפרישה פרולקטין בכמות מוגברת. המטופלת לא הייתה מודעת לכך כאשר לקחה  גלולות, אך כאשר הפסיקה את הגלולות הופיעו הסימפטומים. הטיפול במטופלת כלל מתן דופמין שהוא אגוניסט שנקשר לקולטן בתאי  ההיפופיזה המייצרים פרולקטין וכך מוריד את  רמות הפרולקטין לנורמה.  

2.    מחלות המועברות במגע מיני – א. איידס -- Aids  Acquired immune deficiency syndrome נגרם ע"י   Human immunodeficiency virus) HIV)

ב.  צהבת זיהומית-Virus  Hepatitis B Virus, (HCV) Hepatitis C (HBV)

ג. זיבה Gonorrhea-

ד. עגבתSyphilis-

ה. שלבקת של אברי המין Herpes   Simplex type II

ו.  וירוס הפפילומה האנושי Human Papilloma Virus (HPV)   הגורם לסרטן צוואר הרחם    Cervical Carcinoma (בדיקת Pap משטח צוואר הרחם, למניעה קיימים שני סוגי חיסונים : גרדסיל וסרוויקס ).

ח.רפואה מונעת

א.      חינוך מיני: התפתחות גופנית, רגשית וחברתית בגיל ההתבגרות.

ב.      שימוש באמצעי מניעה: (טבלת השוואה בין אמצעי המניעה):

            1. קונדום   Condom

           2. התקן תוך רחמי   Intra-uterine device

            3. גלולות   Birth control pills

          4. אמצעים פחות יעילים : משחה חומצית, דיאפרגמה.

ג.       בדיקה גינקולוגית ובדיקת פאפ לכל אשה הפעילה מינית או אשה שהגיעה לגיל 18

      ומתן חיסון נגד סרטן צואר הרחם.

ד.      מניעת נשואי קרובי-משפחה.

ה.      התנהגות בריאותית בזמן ההיריון: ייעוץ טרום הריוני, בדיקות תקופתיות בזמן ההיריון לצורך מעקב אחרי בריאות האם ולצורך מעקב אחרי התפתחות העובר וגילוי מומים בעובר. מחלות כרוניות של האם כולל סוכרת, יתר ל.ד., מחלות מסתמים, אי ספיקת כליות ועוד, אלו מהווים סיכון מוגבר בהריון, מניעת עישון אקטיבי ופסיבי, מניעת שתיית אלכוהול וסמים, תזונה נכונה כולל ברזל וחומצה פולית, מניעת אנמיה, הימנעות מתרופות שונות,מניעת השמנת-יתר ורעלת הריון.

ו.        אבחון המומים ע"י בדיקות גנטיות לפני ההריון ובחודשי ההריון הראשונים.

ז.        הריון בלתי רצוי והחוק להפסקת הריון.

ח.      סכנות כתוצאה מהפלה מלאכותית: זיהומים, עקרות .

 מילות מפתח

1.      אנטומיה פיזיולוגיה

ü      גונדות- Gonads

ü      גמטות (תאי רבייה)- Gametes

ü      מיטוזה- Mitosis ( ברמת הגדרה בלבד)

ü      מיוזה- Meiosis (ברמת הגדרה בלבד)

ü      איברי  מין חיצוניים- External Genitalia

מערכת הרבייה הנקבית- Female Reproductive System:

ü      פות- Vulva

ü      השפתיים הגדולות- Labia Majora

ü      השפתיים הקטנות- Labia Minora

ü      שופכה- Urethra

ü      קרום בתולין- Hymen

ü      הבלוטות ע"ש ברטוליני- Vestibular Glands

ü      נרתיק- Vagina

ü      רחם- Uterus

ü      צוואר ברחם- Cervix

ü      רירית הרחם- Endomethrium

ü      שריר הרחם- Myometrium

ü      חצוצרות – Uterine Tubes, Fallopian Tubes, Oviduct

ü      פימבריה- Fimbria

ü      שחלות- Ovaries

ü      ביצית- Oocyte, Ovum

ü      תאים עוטפי ביצית- Theca cells, Granulosa cells

ü      זקיק- Follicle

ü      זקיק בשל- Mature Follicle, Graafian follicle

ü      ביוץ- Ovulation

ü      גופיף צהוב- Corpus Luteum

: Releasing Hormone

ü      Gonadotropin GnRH,   

ü      FSH, Follicular Stimulating Hormone

ü      LH, Luteinizing Hormone

הורמוני מין נשיים:

ü      אסטרוגן-Estrogen

ü      פרוגסטרון-Progesterone

ü      מחזור חודשי – Menstrual Cycle

ü      שלב השגשוג (של רירית הרחם)- Proliferative Phase

ü      שלב האגירה או ההבשלה (של רירית הרחם)- Secretory Phase, Luteal Phase

ü      שלב הווסת- Menstrual Phase

ü      ווסת- Menstruation

ü      הפסקת המחזור בגין גיל מבוגר- Menopause

ü      הפרייה- Fertilization

ü      ביצית מופרית, זיגוטה- Zygote

ü    הריון Pregnancy

ü      גונדוטרופין המיוצר ע"י שכבת הכוריון החוץ עוברית- Chorionic Gonadotropin(מחליף בתפקודו את ה- LH)

ü      שלב Embryo, מההפריה ועד תום השבוע השמיני להיריון.

ü      שלב ה Fetus, מתום השבוע השמיני ועד תום ההיריון.

ü      שליה – Placenta

ü      human chorionic gonadotropin  (HCG) הורמון פפטידי המיוצר על-ידי השליה במהלך ההיריון.

ü      שד – Breast, Mammary Gland

ü      הפרשת חלב - Lactation

ü      פטמה- Nipple, Mammary Papilla

מערכת הרבייה הזכרית- Male reproductive system:

ü      אשך – Testis

ü      שק האשכים  Scrotum

ü      אוניות האשך- Testicular lobules

ü      צינוריות האשך- Seminiferous Tubules (בהם מתבצע תהליך יצירת תאי הזרע)

ü      תהליך יצירת תאי הזרע- Spermatogenesis

ü      תא זרע ראשוני- Spermatogonium

ü      תא זרע בשל- Spermatocyte

ü      תא זרע בשל- Spermatid

ü       

ü      תאי סרטולי- Sertoli Cells (נמצאים בצינוריות הזרע ומסייעים בהבשלת תאי הזרע)

ü      תאי לידיג- Leydig Cells (נמצאים בין אוניות האשך ומייצרים טסטוסטרון)

ü      טסטוסטרון- Testosterone ( הורמון מין סטרואידלי זיכרי. גורם להופעת סימני מין זכריים משניים ומסייע ביצירת תאי הזרע)

ü      עילית האשך, אפידידימיס- Epididymis (צינור ארוך אחד בעילית האשך אליו מתנקזים כול צינוריות האשך)

ü      צינור מוביל הזרע- Ductus Deferens, Vas Deferens

ü      ערמונית, פרוסטטה- Prostate

ü      בלוטות יוצרות נוזל הזרע- Seminal Vesicles, bulbo-urethral glands

ü      פין- Penis

ü      עטרה- Glans Penis

ü      ערלה- Prepuce

ü      שפיכה- Ejaculation

ü      נוזל הזרע- Semen

2.      קליניקה

• תסמונת טרום וסתית- Pre-Menstrual Syndrome
• כאבי בזמן הווסת – Dysmenorrhea
• אי הופעת ווסת -  Amenorrheaראשונית ומשנית
• דלקת זיהומית של הכבד -Hepatitis B and C
• וירוס הרפס סוג II - Herpes Simplex Virus  type II
• וירוס הפפילומה -  Human Papilloma Virus (HPV)   
• סרטן צוואר הרחם - Cervical Carcinoma
• בדיקת Pap משטח צוואר הרחם
• שני סוגי חיסונים למניעת וירוס הפפילומה: גרדסיל וסרוויקס.
• וירוס ה- (HIV)  Human Immunodeficiency Virus
• תסמונת הכשל החיסוני הנרכש- Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) 
• זיבה Gonorrhea -
• עגבתSyphilis –
• עקרות – Sterility

אמצעים למניעת הריון- Contraceptives

• קונדום – Condom
• גלולות למניעת הריון – Birth Control Pills: גלולות המכילות אסטרוגן ופרוגסטרון, גלולות המכילות רק פרוגסטרון, שימושים בגלולות בנוסף לאמצעי מניעה.
• התקן תוך רחמי למניעת הריון – Intra Uterine  Device
• דיאפרגמה
• ספוגית למניעת הריון
• בעיות פריון- Infertility
• ייעוץ טרום הריוני- Preconception Care, Preconception Counseling: מתן חומצה פולית, חיסון נגד אדמת, בדיקת נוגדנים לעגבת ואיידס, בדיקת נוגדנים לאבעבועות-רוח, 
• מעקב הריוני- Pregnancy Follow-Up
• הפסקת הריון -   Abortion, Termination of Pregnancy

 ט. ביבליוגרפיה:

ü             פוטשניק, ג' (1994), רביית יונקים. האוניברסיטה הפתוחה.

ü             תמיר, ע' (2001), אנטומיה ופתולוגיה של גוף האדם. הוצאת תמיר.

ü             ברקוב, ר' ( 2002), מרק - המדריך הרפואי השלם. הוצאת הד-ארצי.

ü             שינפלד,י. (2007) האנציקלופדיה הישראלית לרפואה. הוצאת משכל.

ü             Gary A. Thiibodeau, Kevin T. Patton (1993), Anatomy Pysiology, IE International Edition

אינטרנט:

http://www.shilo4u.org.il/upload/new

http://yachad.snunit.k12.il/upload/sexual_relations5/contraception.html

הרצאות מומלצות

ü             גניקולוג – הפלה ונזקיה, מחלות המועברות במגע מיני לא מוגן.

ü             האגודה הישראלית לתכנון המשפחה  - חינוך מיני, בריאות מינית וחינוך לחיי משפחה (האגודה מקיימת סדנאות לבני-נוער  5101511/203- )

ü             ניתן להזמין הרצאות בנושא ב- ש.י.ל.ה (שירותי יעוץ להריון ומניעה) 02-6248412/6258841

ü             הוועד למלחמה באיידס: 03-5287781

ü             מרכז הכשרה ארצי להדרכה  במיניות: 03-5201511/2